par Barthold Bierens de Haan
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Cet article est paru dans la revue "Archives suisses de
neurologie et de psychiatrie" (1998;149:218-28) et est reproduit
avec l'autorisation de l'éditeur.
Barthold Bierens de Haan est responsable du programme stress et soutien du personnel au Comité International de la Croix-Rouge.
RésuméLes intervenants humanitaires engagés dans des zones de conflits ou des situations de catastrophes subissent des réactions de stress de plus en plus intenses. Pour leur permettre de mener leur tâche à bien, pour augmenter leur efficacité mais aussi pour protéger leur santé, ils doivent être soutenus. Le débriefing émotionnel collectif constitue, à cet égard, une technique utile. Cet article, en relatant différentes situations humanitaires vécues sur le terrain par les volontaires de la Croix-Rouge, voudrait rappeler les principes du débriefing de groupe. Il semble que son efficacité dépend en premier lieu de la dynamique de groupe et de la capacité d'empathie qui en émane. Mots-clés: intervenants humanitaires, stress, traumatisme, état de stress post-traumatique, débriefing, groupe de rencontre |
Les intervenants humanitaires, parmi eux les volontaires de la
Croix-Rouge, s'engagent dans des situations de catastrophe et
de conflits de plus en plus violents: la charge, individuelle
et collective, des émotions et des réactions de
stress, qui pèse sur leurs épaules, est ainsi de
plus en plus lourde.
Il est admis aujourd'hui qu'il vaut la peine, dans l'intérêt même des victimes, de mieux prendre soin des soignants. Or si chacun semble convaincu de cet adage, une question subsiste: comment le faire efficacement pour les intervenants humanitaires sur le terrain?
Le débriefing de groupe, tel qu'il a été formalisé par Mitchell [9], semble être la technique de choix pour contrôler les différentes formes de stress qui surgissent en mission, pour diminuer les réactions douloureuses et pour soigner les blessures psychiques. Une condition semble pourtant devoir être respectée: pour être utile, cette mesure doit être mise en oeuvre en respectant les principes de Salmon [12], c'est-à-dire en intervenant sur place, immédiatement simplement et dans l'attente d'un rétablissement rapide.
Récemment, certains auteurs [10] se sont interrogés sur l'utilité du débriefing de groupe et son efficacité pour prévenir des troubles à long terme, comme l'état de stress post-traumatique (ou PTSD). Bisson et Deahl [4] ont même suggéré qu'il n'était pas sans risques, surtout s'il était imposé aux victimes.
L'objet de cet article est de transmettre l'expérience du Comité International de la Croix-Rouge (CICR) dans ce domaine particulier du « soutien aux sauveteurs » et de s'interroger sur les mécanismes qui sont en oeuvre lors d'un débriefing émotionnel collectif.
Tableau 1 : Le contrôle
du stress en mission: principes de base |
Différentes formes de stress peuvent affecter les volontaires humanitaires qui s'engagent dans des situations de conflits armés ou de catastrophe [3]. Comme d'autres, sauveteurs, policiers, pompiers ou militaires affectés à une tâche humanitaire, ils travaillent dans un environnement parfois hostile, souvent violent, sans expérience, sans véritable préparation et sans protection psychologique. Au retour, l'impact de cet environnement sur leur santé sera souvent plus préoccupant au plan mental qu'au plan physique.
A ce propos, pour les intervenants humanitaires, il est d'ailleurs admis que le stress traumatique n'a pas le même poids que le stress cumulatif, lui-même moins important que le stress de base [3]. Pour eux, les tensions et les conflits générés au sein d'équipes qui ne se connaissent pas et qui n'ont pas l'habitude de travailler ensemble (stress de base) sont sources de davantage de problèmes que les réactions émotionnelles associées aux traumatismes. Parmi ceux-ci, on a coutume de distinguer les psychotraumatismes soudains, intenses et menaçants, comme on les observe dans le stress traumatique (traumatisme type I), des autres (traumatismes type II) qui sont prévisibles, de basse intensité et surviennent à répétition, comme dans le stress cumulatif.
Le débriefing collectif s'applique de préférence aux situations de stress traumatique immédiat et de traumatisation primaire, ou acute stress disorder selon le DSM IV [1], alors que le stress cumulatif, souvent engendré par la traumatisation secondaire, relève d'autres mesures complémentaires associées au débriefing.
La plupart des organisations humanitaires et des agences onusiennes se sont dotées d'un programme de soutien psychologique de leur personnel, souvent résumé dans une brochure remise à chaque intervenant avant son départ [5].
Le programme du CICR comprend une phase de préparation et de formation avant le départ, une phase de soutien au cours de la mission et une phase d'accueil, avec mise en oeuvre de mesures administratives compensatoires, au retour.
Il est fondé sur quelques principes de base (cf. tableau 1).
Lorsque l'incident ou la situation affecte un collectif, le débriefing de groupe est l'une des interventions qui est proposée en priorité aux rescapés, sur place ou lors du retour au siège.
Elle fait partie d'un train de mesures qui inclut, sur place, l'accueil des rescapés, le premier récit ou defusing [note 1] le débriefing individuel, puis l'octroi d'une période de repos et de rétablissement, de périodes de compensation et de vacances, complété si possible par une affectation en zone de moindre risque ou l'interruption temporaire du contrat par un congé non payé.
De nombreux modèles de débriefing de groupe ont été décrits par différents auteurs.
Il s'agit, à peu de choses près, de la même technique, proposée aux sauveteurs et/ou aux survivants, chaque fois qu'ils sont affectés collectivement par un événement particulier, un incident critique ou un psychotraumatisme.
Le débriefing de groupe, tel qu'il a été défini par Mitchell [8], s'appelle Critical Incident Stress Debriefing ou CISD. Il est réservé aux sauveteurs, aux ambulanciers, aux policiers, aux agents du FBI ou autres membres de corps sociaux constitués. Dyregrov [6] a développé une technique très semblable qu'il qualifie de Psychological Debriefing ou PD. Il l'a proposé aux sauveteurs mais l'a aussi offerte à des rescapés d'une catastrophe. D'autres auteurs ont décrit une technique qui s'appliquerait davantage aux volontaires Croix-Rouge impliqués dans des catastrophes naturelles [2]. Qualifiée de Multiple Stressor Debriefing Model ou MSDM, ils la réservent à des équipes soumises à un stress cumulatif lors d'une opération humanitaire prolongée.
Pour tous ces auteurs, l'intervention doit avoir lieu dans les trois jours de l'événement, lors d'une seule réunion. Il s'agit d'une réunion structurée, conduite par un ou de préférence par deux animateurs, formés à la technique du débriefing collectif. L'objectif consiste à amener les participants à exprimer progressivement leurs émotions liées à l'événement en reconstituant d'abord le récit des faits, puis en obtenant l'énoncé des pensées et le ressenti de chacun, pour progressivement se rapprocher du vécu émotionnel, lui ajouter l'énumération des symptômes résiduels et souligner le côté normal de tous ces phénomènes.
Il a lieu de préférence dans un local professionnel et réunit tous les protagonistes de l'événement (15 à 20 personnes au maximum), dans une pièce de petite taille (pour favoriser l'écoute). Les participants sont assis en cercle ou autour d'une table. Des boissons sont à disposition. Il n'y a pas de téléphone ni d'autres sources de dérangement.
Classiquement, l'intervention passe d'une étape à l'autre et se déroule en phases distinctes, sept pour les modèles de Mitchell et Dyregrov [6, 9], quatre pour le modèle d'Armstrong et al. [2]. Ces phases permettent de s'approcher puis de s'éloigner, par étapes, du noyau émotionnel du psychisme de la personne, l'essentiel étant de l'aider à exprimer ses émotions (catharsis).
Cette phase est importante. Tous les auteurs s'accordent pour souligner qu'elle est un facteur de succès si elle est bien faite. Les animateurs se présentent et décrivent l'objectif du meeting, cf. « Il est arrivé un événement grave que nous souhaiterions partager avec vous. Nous aimerions nous concentrer sur les émotions de chacun. »
L'introduction précise en outre quatre règles importantes: personne n'est obligé de parler, chacun gardera confidentiel ce qu'il a entendu et n'en parlera pas en dehors du groupe, chacun parle en son propre nom, le débriefing n'est pas opérationnel et ce n'est pas une critique mettant l'autre en accusation.
La réunion se déroule ensuite sans interruption, durant deux à trois heures. Il est souhaitable que chacun reste jusqu'au terme de la réunion et qu'il s'engage à revenir s'il doit sortir. De plus, on prévient que s'il la quitte en état de désarroi, il sera rejoint par quelqu'un du groupe ou par le co-animateur.
En s'adressant à chaque participant, l'un après l'autre, on cherche à reconstituer l'événement tel que chacun l'a vécu. On s'en tient aux faits, brièvement décrits, afin de reconstituer une histoire commune cohérente. Raconter sa version des faits, c'est prendre la mesure et la distance du traumatisme, en apportant sa contribution à la reconstitution de l'incident. Pour lancer le groupe, on peut fort bien dire: « Nous allons faire un tour de table et passer en revue les faits, tels qu'ils se sont déroulés pour chacun d'entre nous. »
Les réflexions faites et les sensations ressenties durant l'événement sont importantes. On cherchera à les faire exprimer. D'abord en posant une simple question « Lors de l'incident, quelle a été votre première pensée? » puis en cherchant à ce que chacun se remémore (« se remet mort ») ses impressions sensorielles (bruits, odeurs, visions, impressions tactiles) qui souvent restent en mémoire et peuvent induire le déclenchement du souvenir intrusif.
C'est la phase la plus importante et la plus longue du processus. Il est essentiel que les animateurs aident chaque personne à exprimer complètement ses émotions en prenant le temps de s'y arrêter. C'est à la fois l'énoncé de la souffrance (sa mise à distance) et l'expérience de pouvoir la transmettre à autrui (le partage) qui apaisent le participant. Pendant qu'elle s'exprime, la victime prend conscience de l'universalité des réactions émotionnelles et de leur normalité mais aussi de la sécurité qui peut se dégager du groupe.
Pour animer cette phase du débriefing, des questions telles que: « Qu'avez-vous éprouvé de plus pénible durant l'événement? D'autres ont-ils éprouvé les mêmes émotions? Comment vous sentez-vous ici et maintenant? » peuvent aider chacun à s'exprimer. C'est aussi une phase qui permet d'identifier ceux qui gardent le silence et de les mettre en confiance pour qu'ils s'expriment.
Durant cette phase, on se concentre sur les effets physiques, émotionnels, cognitifs ou comportementaux des réactions de stress, au moment de l'événement, dans les heures qui suivent et durant le débriefing. En orientant la discussion par des questions du type: « De quoi souffrez-vous, maintenant que vous avez pris conscience de ce qui était arrivé, de troubles du sommeil, d'une mémoire ou d'une attention défectueuse, de souvenirs et de pensées intrusifs? », les participants réalisent qu'ils ne sont pas les seuls à éprouver de tels symptômes.
Cette partie du débriefing permet à l'animateur de faire la synthèse des réactions exprimées en montrant qu'elles sont communément partagées, de reprendre globalement l'analyse du niveau de rétablissement du groupe en le comparant à d'autres événements semblables. L'idée essentielle de cette phase est de montrer l'aspect normal des réactions émotionnelles et d'anticiper leur devenir en soulignant qu'avec le temps elles vont s'atténuer. Il importe d'évoquer aussi la possible évolution vers le PTSD, après un temps de latence plus ou moins long, mais surtout d'insister sur le fait que les souvenirs, les pensées intrusives, les troubles du sommeil, l'état d'éveil et de menaces permanentes (être sur le qui vive alors qu'il n'y a plus de danger) ou au contraire le sentiment de tristesse, de désarroi et le besoin de se protéger de toutes émotions peuvent durer deux à trois mois.
On envisage concrètement la suite de l'action, pour tout le groupe ou pour chacun individuellement. On peut prévoir un second débriefing émotionnel, une période de repos sur place ou à l'extérieur de la zone, un retour au pays, mais toujours en gardant la possibilité de partager ses émotions avec ses proches ou ses collègues.
Autant par souci de simplification que grâce aux expériences acquises sur le terrain, les sept phases ont été réduites au CICR à quatre qui, telles qu'elles ont été décrites ci-dessus, font suite à l'introduction: les faits, les émotions, la normalisation et le futur. Les activités des participants et des animateurs sont détaillées pour chacune d'entre elles (cf. tableau 2).
Le récit des sensations est inclus dans la 2ème phase et l'énumération des symptômes résiduels dans la 3ème phase.
Tableau 2 :
Le modèle du débriefing emotionnel collectif au
CICR: nombre de participants: 1520, durée: 2 à 3
h.
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donne l'objectif du débriefing, fixe les règles à respecter, demande à chacun de raconter les faits tels qu'il s'en souvient |
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fait préciser les symptômes résiduels |
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Tableau 3 : Situations nécessitant un débriefing
émotionnel collectif.
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Le débriefing de groupe est une technique qui est proposée
à la suite d'un événement grave, d'une situation
critique ou d'une situation d'épuisement émotionnel,
tel qu'on l'observe dans le stress cumulatif (cf. tableau 3).
Ce n'est pas seulement une réponse à certains besoins
individuels ou à la demande d'une équipe. Le débriefing
voudrait être une mesure de routine qui fait systématique-ment
suite à tout événement, ou à toute
situation, à haute charge émotionnelle, survenant
sur le terrain.
Notre préoccupation est donc de l'institution-naliser,
c'est-à-dire d'en faire la suite logique et incontournable
de tout incident critique qui sur-vient en mission. Il est important,
pour cela, d'in-former les cadres sur les bénéfices
potentiels du débriefing collectif et de les former à
sa mise en oeuvre.
L'expression précoce des émotions associées au travail humanitaire doit être considérée comme prioritaire. Nous aimons souligner qu'au même titre qu'un secouriste doit savoir donner les premiers soins, lors d'une blessure physique, en nettoyant la plaie et en la pansant, celui qui intervient après une blessure psychique doit « débrider cette plaie », permettre l'évacuation des émotions, donc débriefer la victime. Après cette première intervention, la « cicatrisation » peut suivre son cours. (note 3)
Le débriefing de groupe est utilisé au CICR depuis 1994, aussi bien sur le terrain qu'au siège à Genève, lorsque les équipes sont rapatriées à la suite d'un événement grave.
Nous avons identifié, pour l'instant, cinq situations affectant les volontaires humanitaires qui nécessitent la mise en oeuvre sur le terrain d'un débriefing émotionnel collectif: la survenue d'une catastrophe imprévue, le décès d'un ou de plusieurs collaborateurs, une prise d'otages et ses suites, une évacuation d'une délégation ou d'un bureau et toute surcharge professionnelle collective dans un contexte émotionnel chargé.
Les intervenants humanitaires peuvent être confrontés
à des catastrophes subites sur une large échelle,
c'est-à-dire à des événements néfastes,
imprévisibles et violents qui entraînent un grand
nombre de victimes et une désorganisation de la société.
Ainsi, la première application d'un débriefing de
groupe a été proposée, au printemps 1994,
aux collaborateurs qui sortait du Rwanda après le déclenchement
du génocide. En l'occurrence, il s'agissait d'une catastrophe
de guerre.
C'est au Burundi, où nous sommes allés les accueillir, que nous avons obtenu les premiers récits des rescapés. Ils disaient avoir vécu « la nuit la plus longue de leur vie », « qu'il n'y avait plus dans cet enfer que la mort qui respirait, la vie retenant son souffle ». Ils décrivaient l'émergence « d'un nouveau type d'être humain, enragé, ivre de massacres, de sang et de meurtres, possédé d'un désir de tuer, un être qui, s'il avait pris les traits d'un animal, aurait paru monstrueux ».
Au désespoir des rescapés, dont les valeurs s'étaient effondrées, avec la peur omniprésente, semblait s'ajouter la culpabilité d'être restés impuissants à prévenir l'horreur et la sourde colère d'avoir été « abandonnés du reste du monde ». Dans ce contexte, la réponse symbolique du siège qui envoie sur place une équipe de soutien, pour accueillir et réconforter les survivants, est appropriée.
Le partage émotionnel et l'écoute lors du débriefing aident les collaborateurs. Mais l'accueil au retour et l'accompagnement jusqu'en zone de sécurité a aussi son importance.
Cette situation est toujours dramatique et chargée d'émotions. C'est aussi celle où la présence d'un réconfort du siège, dans le seul but de soulager les équipes, est indispensable. Il importe que cet aspect du soutien, bien séparé des problèmes opérationnels et sécuritaires (qui doivent aussi être résolus en urgence), s'incarne dans une personne dont l'unique préoccupation est d'atténuer la souffrance du personnel.
Son souci sera d'être là pour recevoir les émotions et les confidences des survivants et pour prévoir, en plus du débriefing proprement dit, des mesures annexes, essentielles à la gestion du deuil, tels une cérémonie funèbre en présence des cercueils avec évocation du (ou des) défunt(s), le rapatriement des dépouilles, ramenées aux familles par les survivants, et la difficile séparation des collaborateurs nationaux.
En principe, il vaut mieux placer le débriefing collectif après la cérémonie. Car cette dernière symbolise le respect dû aux disparus et absorbe l'essentiel des réactions de stress traumatique aigu. Après cela, les survivants peuvent se pencher sur leur propre souffrance et accepter un soutien.
Dans la nuit du 16 au 17 décembre 1996, six membres de l'équipe Croix-Rouge de l'hôpital CICR de Novy-Atagi (Tchétchénie) sont abattus durant leur sommeil par un commando de tueurs masqués, munis d'armes avec silencieux. Un septième délégué, blessé, réchappera de la tuerie.
Le matin du 17 décembre 1996, un avion-ambulance s'envole de Genève vers le Nord-Caucase pour aller chercher le blessé qui a survécu au massacre de la nuit. A son bord, se trouvent trois cadres du CICR: le délégué général, responsable des activités opérationnelles de la zone Europe orientale et Asie centrale, le médecin-chef de la Division santé, dont l'hôpital chirurgical dépend, et moi-même, comme médecin chargé du soutien et de la gestion du stress des collaborateurs. Sur place, ces trois personnes vont se partager une double tâche: d'une part, l'enquête sur les causes de la tragédie et les décisions opérationnelles à prendre d'urgence (notamment en matière de sécurité), de l'autre, le soutien des collègues et la gestion de ce deuil collectif.
Nous arrivons à Naltchik assez tôt pour accueillir nos collègues de Novy-Atagi. Leur convoi arrive vers 22 heures, après avoir roulé, à vitesse réduite, sous la neige, durant plus de huit heures. Notre collègue blessé, qui avait reçu les premiers soins sur place, est immédiatement pris en charge. Il nous fait le récit du drame, tel qu'il l'a vécu, puis, est installé dans l'avion-ambulance. Il décollera une heure plus tard en direction de Genève pour y être hospitalisé. Pendant cette même nuit, un premier récit des événements de la nuit est recueilli lors d'un repas en commun. Puis chacun tente de trouver un peu de sommeil.
Le lendemain, nous réunissons tous les membres de la délégation pour informer chacun des objectifs de notre mission. Je procède ensuite au débriefing émotionnel des rescapés de l'hôpital. Cette réunion rassemble les treize personnes présentes à l'hôpital la nuit du drame et deux autres membres de cette équipe, exceptionnellement absents ce soir-là. Elle dure deux heures et demie et permet à chaque personne de faire le récit de « sa nuit » et de partager ses émotions avec le groupe.
L'après-midi, nous nous retrouvons tous à la morgue de Naltchik pour la mise en bière des corps de nos camarades. En fin de journée, un long convoi composé d'un camion transportant les six cercueils et d'une quinzaine de véhicules, s'ébranle en direction de l'aéroport de Mineral-nyje-Vody, situé à cent kilomètres; de là décolleront dans la soirée les dépouilles, les accompagnateurs et les rescapés. Auparavant, une cérémonie a lieu dans un hangar de l'aéroport, face aux cercueils recouverts du drapeau du CICR. Une centaine de personnes sont présentes: les survivants du drame, d'autres délégués qui vont regagner Genève, mais aussi tous ceux qui restent (note 4). Par un froid glacial et dans le vacarme des avions qui atterrissent et décollent, un dernier hommage, sobre et émouvant, est rendu aux six victimes, puis chacun, dans une lente procession, défile devant les cercueils.
Une cérémonie semblable sera organisée, sur le tarmac de l'aéroport de Cointrin, à Genève, en présence des autorités locales, de membres du Comité, de cadres de la direction du CICR et de représentants des Sociétés nationales.
Pendant ce temps, à Naltchik, je poursuis mon travail d'écoute, de partage des émotions et de soutien collectif et individuel des collaborateurs restés sur place: un premier groupe de 25 employés tchétchènes de l'hôpital est reçu le jour du deuil national; puis, les cinq collègues de la délégation de Grozny sont accueillis. Finalement, une réunion de tous le personnel expatrié de la mission de Grozny et des bureaux de Naltchik, Khazavyurt et Nazran permet à tous de s'exprimer sur le drame. Et aussi sur les conséquences pour l'avenir de l'action du CICR dans le Nord-Caucase.
Le second débriefing émotionnel est organisé six semaines plus tard, en Suisse. Il réunit les quatorze rescapés de l'hôpital, incluant cette fois le collègue blessé qui n'avait pu participer au débriefing émotionnel à Naltchik, ainsi qu'une infirmière et moi-même. Cette série d'entretiens permet de consolider le travail de soutien et de prévention de l'état de stress post-traumatique (PTSD), tout en facilitant le processus de deuil.
Ces situations sont toujours sources d'un stress traumatique sévère. Les collaborateurs se sentent directement menacés par des militaires rendus agressifs par l'atmosphère générale de vengeance mais aussi de crainte, parfois de panique, qui prévaut et par l'absence de commandement. Le pillage est d'habitude généralisé entraînant avec lui des menaces sur toutes personnes qui s'y opposeraient. A cela s'ajoutent parfois des menaces d'agression sexuelle sur le personnel féminin et une perte de toutes les affaires personnelles. Le vol des voitures peut obliger les rescapés à fuir dans des véhicules qui ne sont pas les leurs, sous la protection de l'armée ou à pieds les exposant à toutes sortes de menaces, sans soutien ni du groupe ni de l'emblème, au milieu de populations incontrôlables.
Ainsi contraints de partir dans les heures, voire les minutes qui suivent, les intervenants humanitaires abandonnent sur place, les victimes qu'ils voulaient assister et protéger, leurs biens et leurs bagages, leurs amitiés et leurs idéaux.
Une fois revenu en zone de sécurité, le partage émotionnel permet à chacun de sortir de cet isolement pour raconter sa peur. Je me souviens d'un collaborateur qui, au prime abord, avait refusé de débriefer en groupe et s'était tu lors du récit de ses camarades. Il avait fini par accepter de raconter son vécu des événements dans un contexte très angoissant et les avait mis en relation avec d'autres événements de son enfance au cours desquels il avait fui son pays d'origine avec toute sa famille.
Une prise d'otages est un événement à haute charge émotionnelle pour toutes les personnes impliquées. Entre les otages, les preneurs d'otages et la cellule de crise se délimite un espace relationnel qui renferme un stress de haute intensité. Au dessus est suspendue l'épée de Damoclès du chantage à l'exécution. Autant le savoir, car toute démarche au sein de cette espace, entre les parties, auxquelles s'ajoutent les familles, les média, les autorités de police et l'armée, aura, pour l'équilibre des personnes concernées, des conséquences néfastes.
Dans une telle situation de prise d'otages l'implication des intervenants humanitaires peut varier: ils peuvent être victimes eux-mêmes (donc otages), être proches des victimes ou enfin s'interposer comme des intermédiaires neutres.
En matière de soutien, il faut distinguer trois groupes de personnes susceptibles d'être affectées : les otages, les camarades restés en arrière (y compris ceux qui sont impliqués dans la négociation) et les proches, familles comprises.
Ces trois groupes doivent faire preuve de patience et d'endurance pour affronter l'épreuve. Rien ne permet de penser qu'une prise d'otages va trouver une solution rapide. Au contraire, pour faire céder les preneurs d'otages, la cellule de crise doit parfois faire durer la crise.
On considère que la prise d'otages se déroule
en trois phases distinctes: la capture, la captivité
et le dénouement.
Le débriefing des otages intervient généralement
durant la troisième phase, mais le soutien à toutes
les personnes impliquées devrait être offert durant
les trois phases.
Pour contrôler le stress des otages lors de la troisième
phase (dénouement), le débriefing ne constitue
qu'une des mesures à mettre en place. Auparavant, il faut
penser à:
Le contrôle du stress des camarades lors de la deuxième phase (captivité), à la base arrière, se fait aussi par des séances de débriefing émotionnel, au cours desquelles il importe surtout d'informer. Il est bon, au début de la crise, d'instituer de fréquentes réunions. Par la suite, on peut les espacer, mais il s'agit de transmettre dans la transparence et la permanence toutes les informations possibles.
Pour contrôler le stress des familles et des proches, il faut avoir avec ce groupe des contacts réguliers et obtenir leur confiance en leur transmettant les informations qui ne mettent pas la vie des otages en péril, qu'elles soient porteuses ou non d'espoir. Dans ces circonstances, des séances de débriefing émotionnel collectif sont très utiles. Le soutien des familles est une lourde tâche qu'il faudrait déléguer à des personnes (psychologues ou ex-otages) qui ont le temps de s'impliquer.
Plusieurs exemples d'un tel soutien ont été proposés à nos équipes.
La première fois il s'agissait de collaborateurs qui intervenaient dans des prisons où le surpeuplement et la mortalité était si important qu'il entraînait désespoir et révolte pour les équipes visiteuses. La traumatisation secondaire, le stress cumulatif et le burn-out s'installaient bientôt.
Une autre fois, les conditions de vie (une situation d'enfermement et de promiscuité) associées à des relations conflictuelles au sein de l'équipe et à un travail d'écoute de prisonniers maltraités rendaient la vie loin de la délégation principale très pénible.
Une troisième fois, le soutien a été proposé
aux équipes chargées d'annoncer, aux familles de
réfugiés, le décès de leur proche
porté disparu. Les réactions émotionnelles,
observées lors de la remise de cette mauvaise nouvelle,
étaient d'une telle ampleur que nos collaborateurs ne pouvaient
supporter de devenir subitement messagers de malheur, déclenchant
le processus de deuil.
Le débriefing émotionnel, dans de telles situations,
est l'exemple d'une mesure qui, ajoutée aux périodes
de compensation, peut permettre de supporter l'épreuve.
Depuis 1994, nous avons conduit 16 débriefings émotionnels collectifs, sur le terrain ou au siège, réunissant en tout une centaine de participants (voir tableau 2).
Naturellement, d'autres débriefings de groupe ont été effectués par les responsables opérationnels ou par des responsables santé, mais ils ne font pas l'objet d'une analyse particulière. Il n'est pas possible d'évaluer statistiquement l'efficacité de cette écoute de groupe et des études précises sur les résultats de cette technique n'ont pas encore été faites. On en mesure d'ailleurs la difficulté sur le plan éthique. Comme Lebigot et al. [8], qui soulignent la bonne réception du débriefing au sein de l'armée française engagée au Rwanda, nous estimons que l'effet favorable immédiat d'un débriefing est généralement évident. Au CICR, le soutien du personnel et la prise en charge du stress sont bien reçus. Plus particulièrement, le débriefing collectif lors d'un événement grave est une mesure qui est jugée utile. (note 5) Il faut insister pour que le débriefing émotionnel fasse naturellement partie de la réponse institutionnelle à un psychotraumatisme et pour qu'il soit, de plus en plus souvent, mis en oeuvre, sur le terrain, par des cadres formés à cette technique. Il n'est pas sûr qu'il empêche la survenue d'un état de stress post-traumatique. Mais il est certain qu'il améliore la cicatrisation d'une blessure psychique qui atteint aussi bien l'individu que l'organisation. Tous deux, faut-il le rappeler, souffrent de la même culpabilité.
Le débriefing émotionnel collectif est une intervention de crise. Dans toute collectivité, la crise est un moment fécond qui débouche, dans le meilleur des cas, sur un apaisement (la post-crise) et sur un soulagement, souvent d'ailleurs à la faveur d'une décision. Cette intervention doit être effectuée chaque fois qu'un groupe de collaborateurs est affecté par un événement particulier (qualifié d'incident critique) suggérant la survenue d'un traumatisme psychique ou par une situation à haute charge émotionnelle. Tout débriefing cherche d'abord à réduire les manifestations et les conséquences du stress traumatique et cumulatif, puis à prévenir l'émergence d'un état de stress post-traumatique (PTSD).
Le débriefing émotionnel n'est pas une technique miracle. Il n'est ni un déballage des responsabilités opérationnelles (avec recherche de coupables), ni un psychodrame, ni une thérapie de groupe. C'est une intervention qui cherche à prévenir une souffrance durable et à permettre la cicatrisation naturelle de la blessure psychique en contrôlant les facteurs qui pourraient la freiner, tels les revendications, les tensions, les conflits, le silence ou la situation d'exil intérieure.
Aussi, le débriefing émotionnel n'est qu'une
des nombreuses mesures proposées pour mieux contrôler
le stress et ne saurait être comprise coupée des
autres mesures, comme par exemple l'accueil, le defusing, le débriefing
individuel, les mesures administratives, le suivi. Le débriefing
émotionnel cherche à faire passer aux participants
un message simple;
Centré sur l'expression des émotions dans l'ici et maintenant et sur leur partage au sein du groupe, le débriefing s'inspire des groupes de rencontre (encounter groups) de Cari Rogers [11]. Cet auteur avait démontré la bonne capacité thérapeutique (healing capacity) des groupes de rencontre qu'il préconisait, fondés sur l'empathie, la compréhension et la non-directivité. Si le débriefing de groupe soulage, c'est sans doute du fait de la force thérapeutique qui émane du groupe lui-même. Le rôle de l'animateur est d'aider les participants à exprimer leurs émotions. Il cherche à créer un climat de sécurité au sein duquel peut croître la liberté d'expression. Rogers avait même émis l'hypothèse que l'essentiel de l'aide se dispensait en dehors de la séance grâce aux facteurs précités. C'est aussi notre observation. Comme dans les groupes de rencontre, le groupe des rescapés va développer sa vie propre. Avec plus ou moins de succès, lors de réunions informelles, les participants vont évoquer la catastrophe ou l'incident critique et oser exprimer leurs émotions dans un climat de sécurité. Précisons qu'un débriefing émotionnel n'a pas la même portée, s'il est effectué au sein d'une collectivité homogène, dotée d'un bonne cohésion (soldats, secouristes, volontaires Croix-Rouge...) ou parmi un collectif de survivants uniquement liés par l'incident qu'ils viennent de vivre ensemble. C'est parce que cette dynamique de groupe est prioritaire, qu'il n'est pas bon de structurer l'exercice dans un canevas trop rigide qui risque de la briser. L'essentiel du débriefing émotionnel collectif réside dans une écoute active de l'autre qui prend ainsi conscience que son récit a de la valeur. La souffrance endurée s'en trouve validée et le rescapé gagne en présence et en force d'être.
Tous les rescapés de l'événement sont conviés. Le débriefing n'est pas obligatoire, mais chacun est invité à y participer même s'il ne souhaite pas intervenir, afin de maintenir le groupe soudé.
Avant tout, une reconnaissance collective de la réalité d'une blessure psychique supportée dans la douleur, l'impuissance et l'horreur. Cette reconnaissance est effectuée par les autres, par les proches, la délégation, l'organisation ou la société, non directement touchés par l'événement. La portée symbolique de cette écoute de groupe est considérable, non pas parce qu'elle cherche à prévenir un PTSD mais parce qu'elle offre, dans le partage, de réintégrer au monde des vivants indemnes, celles et ceux qui ont côtoyés la mort de trop près.
On préférera deux personnes, un animateur et un co-animateur, qui jouent le rôle de facilitateurs de l'expression des réflexions et des émotions. L'animateur est une personne (psychiatre, psychologue, médecin) formée à cet exercice qui saura le mener à bien. C'est aussi une personne qui est sur place, qui n'est pas directement affectée par l'événement, qui se sent responsable du bon fonctionnement du groupe et qui souhaite, tout en identifiant les personnes les plus atteintes, leur redonner la capacité de fonctionnement antérieure. C'est enfin une personne que le groupe reconnaîtra comme compétente. Le responsable hiérarchique peut exceptionnellement procéder lui-même au débriefing de ses collaborateurs, à condition qu'il abandonne temporairement sa position de chef pour devenir l'animateur d'un nouveau groupe restreint. Nous avons observé qu'il vaut mieux procéder à un débriefing maladroit mais empathique, conduit par un animateur issu du groupe, que de faire venir un expert certes professionnel mais outsider et inconnu.
C'est au responsable opérationnel sur le terrain d'en décider. Il identifiera précocement, non pas des personnes stressées, mais bien des situations à hauts risques qui méritent une telle intervention préventive.
Il faut en comprendre les principes et les objectifs et, si possible, avoir conduit soi-même un débrie-fing après avoir participé à des jeux de rôle ou des mises en situation.
Au CICR, ceci se fait lors du cours de forma-tion à la gestion d'une délégation qui est réservé aux futurs cadres de l'organisation.
Il s'agit d'atténuer les souffrances psychologiques de chacun:
En cas d'incident critique, tel un incident de sécurité collectif, un deuil au sein d'un équipe, une prise d'otages, il faut procéder au débriefing, dans les deux à trois jours qui suivent l'événement, lorsque la mémoire en est encore fraîche. On considère qu'il vaut mieux laisser passer quelques heures après le defusing pour permettre à chacun de se rétablir, de se nourrir, de dormir et de se reposer. En cas de débriefing pour un stress cumulatif ou une traumatisation secondaire, il est bon d'instituer le débriefing de routine en fin de semaine ou chaque soir.
L'animateur part du passé pour aller vers le futur.
Il cherche à permettre aux rescapés de « tourner
la page ». Pour cela, il se fonde sur l'expression des émotions
et sur la dynamique de groupe. En suivant un canevas très
simple (tableau 2) comportant quatre étapes, il
va partir des faits pour aller vers les émotions en s'assurant
que chacun trouve la possibilité de s'exprimer.
En résumé, en matière de débriefing
émotionnel, le CICR a établi certains principes:
1 Le débriefing émotionnel est une mesure de routine. Il faut la proposer à toutes les équipes qui ont vécu un incident critique.
2 Le débriefing émotionnel doit être enseigné et entraîné au préalable, lors d'une formation à la gestion du personnel.
3 Plus il sera fidèle, dans son application, aux principes de Salmon plus il sera efficace.
4 Si ceux qui le conduisent sont proches des équipes survivantes (mais indemnes) et s'ils sont bien informés des circonstances qui entourent l'incident ou la situation particulière, ils obtiendront plus facilement la confiance des rescapés.
5 Enfin si, au sein du groupe, une dynamique de soutien spontanée risque d'être altérée par l'adhérence à un modèle de débriefing collectif trop rigoureux, il vaut mieux y renoncer.
Comme toute intervention d'assistance, son succès ne dépend pas uniquement des techniques et du professionnalisme mis en oeuvre. Pour être bien reçue, l'aide doit être offerte dans le respect de l'autre. Elle doit aussi assurer la liberté du bénéficiaire de la refuser. Si l'on tient compte de cet aspect éthique, le débriefing émotionnel collectif est une mesure efficace pour atténuer les réactions de stress et les émotions déclenchées par les situations anormales que côtoient les intervenants humanitaires.
L'intervention n'est pas thérapeutique mais préventive. Une personne, au fait de l'environnement humanitaire, préalablement formée, douée d'empathie et d'expérience, peut la conduire. Une formation de base de travailleur social, de psychologue ou de psychiatre est certes utile, mais elle n'est pas indispensable. Il importe surtout que cette personne soit animée d'une réelle préoccupation pour le bien-être des volontaires et qu'elle dispose d'une bonne maîtrise de ses propres émotions.
Le sens du débriefing émotionnel se retrouve dans un symbole: le partage empathique des émotions des rescapés avec d'autres personnes, proches ou non, mais indemnes.
Ainsi, ceux qui reviennent de l'enfer, encore sous l'effroi du traumatisme qui semble les avoir coupés des leurs car ils ont côtoyé la mort de trop près, se sentent accueillis et réintégrés au sein d'une communauté dont ils pensaient avoir été exclus.
Dans une organisation disposant d'un bon esprit de corps, le débriefing cherche à reconstruire la cohésion du groupe et à renforcer l'autorité du chef. Dans un collectif qui ne dispose ni de cohésion ni d'homogénéité, le débriefing voudrait surtout fonder une solidarité face au malheur.
1. Pour les auteurs anglo-saxons, ce terme (qui signifie désamorcer) décrit le premier récit, à chaud et spontané, de l'incident critique. Il permet de réétablir le réseau relationnel et rend parfois le débriefing émotionnel superflu.
2. Le préjugé négatif du préfixe psy- est suffisant pour que cette technique soit qualifiée au CICR de débriefing émotionnel. L'adjectif émotionnel qualifie le point fort d'une écoute collective non spécialisée.
3. Utiliser cette image n'est pas gratuit: on considère que près de 90% des blessures psychiques guérissent spontanément et que seuls 10 à 15% donneront des complications de type état de stress post-traumatique (PTSD).
4 L'évacuation de la majorité des délégués a été décidée par le délégué général, après consultation des intéressés.
5. Cette hypothèse doit être étayée par une évaluation cours de préparation. ce programme, à l'aide d'un questionnaire qui est en
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Dernière mise à jour: 01.03.2000